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城鄉居民醫療保險政策解讀

時間:2015-06-05

  

 李亞麗

邀請嘉賓李亞麗 縣城鄉居民醫療保險管理服務中心負責人

個人簡介:李亞麗,女,非黨,19731029日生人,籍貫臨朐縣城關街道。19957月畢業于濰坊醫學院臨床醫學專業。199512月至20092月在縣婦幼保健站從事婦幼保健管理工作,歷任醫師、服務中心主任、主治醫師。20092月,任縣新型農村合作醫療管理委員會辦公室主任,從事新農合管理工作。2012年當選臨朐縣政協常委。20142月,縣新型農村合作醫療管理委員會辦公室機構、職能由衛生部門調整至人社部門。20154月,縣新型農村合作醫療管理委員會辦公室更名為縣城鄉居民醫療保險管理服務中心后,負責城鄉居民醫保管理服務工作。

訪談概要:20148月濰坊市人民政府印發了《濰坊市居民基本醫療保險實施辦法》,實現了城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療并軌運行,建立了城鄉一體的居民基本醫療保險制度。這項制度的主要政策是什么,它能給廣大居民帶來哪些實惠,居民參保、就醫、報銷怎樣辦理相關手續。

主持人:各位網友,大家好。這里是臨朐政府網在線訪談欄目,我是主持人小智。20148月濰坊市人民政府印發了《濰坊市居民基本醫療保險實施辦法》,實現了城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療并軌運行,建立了城鄉一體的居民基本醫療保險制度。那么這項制度的主要政策是什么?它能給廣大居民帶來哪些實惠?居民如何參保、參保后享受哪些醫療保障待遇?報銷需要怎樣辦理相關手續?今天,我們邀請了縣城鄉居民醫療保險管理服務中心負責人李亞麗主任就居民醫保的有關政策進行解讀。您好,李主任,歡迎您做客我們的在線訪談欄目,居民醫保政策受到廣大居民和社會各界的廣泛關注,請您給大家講解一下。居民基本醫療保險制度與以前的新型農村合作醫療制度相比有什么不同呢?

李主任:原來的新型農村合作醫療制度實行縣級統籌。按照省、市安排部署,從201511日開始,濰坊市對城鄉居民基本醫療保險實行市級統籌,實現六個統一:統一參保范圍和項目、統一籌資標準、統一基金管理、統一待遇標準、統一信息管理、統一經辦流程。也就是說,濰坊市的參保城鄉居民享受同等的醫療保障待遇。

主持人:居民醫保新政策便民、利民體現在哪些方面呢?

李主任:新政策一是更加方便了城鄉居民看病。凡是參保居民在省內聯網定點醫院就醫,都能出院即時結算,參保人員只需繳納個人負擔部分。二是增加了城鄉居民參保自由選擇度。參保人可以選擇一檔每人每年110元標準繳費,也可以選擇二檔每人每年200元標準繳費,居民以家庭為單位,可以任意選擇同一繳費檔次繳費。

主持人:城鄉居民醫療保險的醫療年度是怎樣界定的?繳費時間怎樣安排?

李主任:城鄉居民基本醫療保險醫療年度為自然年度,即每年11日至1231日。每年91日至1130日繳納下一年度的基本醫療保險費。

主持人:城鄉居民應該如何參保?

李主任:遵循整戶參保的原則,具有本地戶籍的農村居民、城鎮非從業居民,可憑戶口簿參保。在本市就讀的大中專院校學生,憑學籍參保;非本市戶籍的常住居民,憑公安部門出具的居住證(應注明在本市居住的家庭人口)參保。符合民政部門救助條件的居民,由當地政府根據市城鄉醫療救助有關規定以“先繳后補”的方式資助參保。

主持人:新生兒如何參保繳費?醫療待遇怎么享受?

李主任:新生兒自出生之日起3個月內,憑戶口簿或出生醫學證明等辦理居民基本醫療保險參保手續,繳納出生當年的醫療保險費,自出生之日起享受出生當年醫療保險相關待遇,超過3個月參保的,自繳費之日起享受醫療保險待遇。

主持人:參保人員因病住院享受什么醫療保障待遇?

李主任:參保人員在市內定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用,根據醫院的等級和繳費檔次確定起付標準和支付比例。參保人員在一級(含社區衛生服務中心、鎮衛生院,下同)、二級、三級醫療機構住院,起付標準分別為200元、600元、900元。

選擇一檔繳費的,參保人員在市內可任意選擇二級以下定點醫療機構,到三級定點醫療機構住院應經二級醫療機構出具轉診證明,報參保地社會保險經辦機構審核批準,一、二、三級醫療機構支付比例分別為80%70%60%;參保人員未經轉診直接到三級醫療機構住院治療的,按轉診支付比例的70%支付。選擇二檔繳費的,參保人員在市內可任意選擇定點醫療機構,一、二、三級醫療機構支付比例分別為90%80%70%

主持人:參保居民生育享受什么待遇?

李主任:參保人員符合計劃生育政策分娩住院醫療費用納入居民基本醫療保險支付范圍,實行定額結算,定額標準為800元。在居民基本醫療保險非定點醫療機構住院分娩發生的醫療費,按定額標準的70%予以結算,低于定額的按實際發生額結算。參保人員因生育引起疾病的醫療費用,納入居民基本醫療保險基金支付范圍,按居民基本醫療保險規定辦理。

主持人:普通門診統籌報銷標準是怎樣規定的?

李主任:參保人員在基層定點醫療機構發生的符合規定的門診醫療費用,由門診統籌基金支付50%,在一個醫療年度內,最高支付限額為450元。(參保人員住院期間不享受門診統籌待遇。)

主持人:享受普通門診和門診特殊慢性病醫保待遇需要辦理什么手續?

李主任:普通門診和門診特殊慢性病實行定點簽約診療制度。按照就近方便和自愿相結合的原則,一個醫療年度內參保人員原則上在居住地分別選擇一所定點醫療機構作為本人的普通門診和門診特殊慢性病簽約定點,一般每年簽訂一次。在未簽約醫療機構發生的普通門診和門診特殊慢性病醫療費用,居民基本醫療保險基金不予支付。

主持人:居民基本醫療保險有哪些門診特殊慢性病?

李主任:居民基本醫療保險共有28種門診特殊慢性病:惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異、慢性再生障礙性貧血、血友病、高血壓Ⅲ期(心、腎、腦、眼并發癥)、Ⅰ、Ⅱ型糖尿病、活動性肺結核、結核性胸膜炎、慢性活動性肝炎(丙肝除外)、支氣管哮喘、腦出血、腦梗塞恢復期(一年內)、銀屑病、冠心病(心功能Ⅲ級)、慢性阻塞性肺氣腫、類風濕性關節炎(活動期)、慢性腎功能衰竭(氮質血癥期、腎衰竭期)、重癥肌無力、重度精神病藥物治療、系統性紅斑狼瘡、多發性肌炎、垂體瘤(催乳素瘤)、帕金森氏病、癲癇、肝硬化、慢性丙型病毒性肝炎、類風濕性關節炎(活動期)、風濕熱。

主持人:居民基本醫療保險門診特殊慢性病享受什么醫療待遇?

李主任:一個醫療年度內,參保人員發生的政策范圍內醫療費用起付標準,按照病人選擇定點醫療機構的住院起付標準執行(在一、二、三級定點醫療機構,起付標準分別是200元、600元、900元)。患多種疾病的,執行一個最高起付標準。一檔繳費的,符合居民基本醫保政策范圍內的醫療費用報銷比例為60%;二檔繳費的,符合居民基本醫保政策范圍內的醫療費用報銷比例為70%

主持人:城鄉居民基本醫療保險年度最高支付限額是多少?

李主任:居民基本醫療保險年度最高支付限額為15萬元。在一個醫療年度內,參保人員發生的符合規定的醫療費用合并計算,基本醫療保險基金支付不超過年度最高支付限額。

主持人:參保人員到定點醫療機構就醫需攜帶哪些證件,怎樣結算?

李主任:參保人員須持社保卡或者身份證、戶口簿等有效證件到定點醫療機構就醫,醫療費用實行聯網結算。未聯網的費用不予報銷。

主持人:參保人員因病情需要轉市外醫院治療如何辦理手續?

李主任:參保人員因病情需要轉市外定點醫療機構住院治療的,須由參保地最高級別定點醫療機構或者市內三級定點醫療機構、市級專科定點醫療機構出具轉診證明,并報參保地社會保險經辦機構審核批準。未辦理轉診手續發生的住院醫療費用不予支付。

主持人:長期在外地居住或因急診在外地住院的參保人員如何辦理就醫及報銷手續?

李主任:在市外居住1年以上的參保人員,憑臨時居住證等到參保地社會保險經辦機構辦理異地就醫手續,在居住地選定3家不同級別的居民基本醫療保險定點醫療機構,作為本人的住院就醫醫療機構,其門診醫療費用不予支付。患病住院應在住院5日內(但須出院前)將住院信息報參保地社會保險經辦機構備案。醫療終結后,參保人員持相關材料,到參保地經辦機構按對應醫療機構級別辦理報銷手續。

參保人員發生急危重病(探親或打工)在市外非定點醫療機構住院治療的,應在住院5日內(但須出院前)報參保地社會保險經辦機構備案。未備案的,發生的住院醫療費用不予支付。醫療終結后,參保人員持相關材料,到參保地經辦機構辦理報銷手續。

主持人:城鄉居民大病保險有什么政策?補償比例是多少呢?

李主任:居民大病保險實行全省統籌,由省統一向商業保險公司購買醫療保險服務。2015年,全省居民大病保險按每人32元從居民醫保基金中列支資金。經居民基本醫療報銷后,大病保險起付標準為1.2萬元,個人負擔的合規醫療費用1.2萬元以下的部分不給予補償。個人負擔的合規醫療費用1.2萬元以上(1.2萬元)10萬元以下的部分給予50%補償;10萬元以上(10萬元)20萬元以下的部分給予60%的補償;20萬元以上(含20萬元)以上的部分給予65%補償。一個醫療年度內,居民大病保險每人最高給予30萬元的補償。

主持人:醫療保險制度是國家或地區按照保險原則為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫療保險基金的制度。它在保障農民獲得基本衛生服務、緩解農民因病致貧和因病返貧方面發揮了重要的作用,感謝李主任為我們詳細解讀居民基本醫療保險制度有關問題,讓老百姓明白入保、便捷就醫。如果網友還有相關問題,可以在線咨詢,我們會協調相關部門,給予解答。好了,由于時間關系,本期在線訪談就要結束了,下期節目再見!

       

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